Pipeline Upload

Upload de extratos

Envie os arquivos CSV do extrato de coparticipacao SAMP. Aceitamos multiplos arquivos por competencia.

Os arquivos sao guardados nesta competencia. O processamento le apenas os arquivos da competencia escolhida na tela Processar.

Arraste os arquivos CSV aqui

ou clique para selecionar do computador

Aceita: .csv ate 50 MB · Padrao: SAMP / Layout 2024

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Pipeline Processar

Processar coparticipacao

Executa o pipeline completo: ingestao dos extratos, enriquecimento via ERP, aplicacao das regras hierarquicas e geracao dos arquivos de importacao.

Pronto para processar

Selecione a competencia abaixo e o pipeline aplicara as regras hierarquicas — operadora, grupo gerencial, contrato e liminares — em poucos segundos.

Resultado do processamento

Ativo

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Faca upload de um extrato e execute o pipeline para ver os resultados aqui.
Pipeline Historico

Historico de processamentos

Ultimos pipelines executados, com totalizadores por status e valor a cobrar.

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Configuracao Regras

Gestao de regras

Hierarquia: Grupo gerencial -> Contrato -> Beneficiario. Regras mais especificas sobrescrevem as gerais.

Parametros gerais

Aplicados a todos os grupos. Uma regra pode sobrescrever o prazo para um contrato especifico.

Regras por grupo gerencial

Tabela de coparticipacao aplicada a todos os contratos do grupo gerencial (sindicato/entidade).

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Regras por contrato

Tabela de coparticipacao de uma empresa especifica — sobrescreve a regra do grupo gerencial.

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Regras por beneficiario

Regra individual (liminar judicial, acordo especifico) — prioridade maxima sobre todas as demais.

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Configuracao De/Para

Tabelas De/Para

Mapeamentos de Tipo de Plano, Classificacao de Procedimentos, Rotulos de Regra e Siglas de Grupo Gerencial.

De/Para — Tipo de Plano

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De/Para — Procedimentos

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De/Para — Rotulos de Regra

O rotulo que aparece na coluna Classificacao do relatorio. A chave e o par regra + status: MATRIZ_VALOR_FIXO em VALIDO e cobranca dentro do limite; em PARCIAL e excedente. Use * para valer em qualquer status.

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Grupo Gerencial — Sigla

Espelho do cadastro do ERP. So a sigla e editavel; ela alimenta a coluna Sigla Grupo Gerencial do relatorio.

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Configuracao Ajuda

Manual de utilização

Como operar o pipeline, cadastrar as regras dos contratos e interpretar cada número do relatório.

O que o sistema faz

Todo mês a SAMP envia um extrato dizendo quanto cobrou de coparticipaão de cada beneficiário. O sistema compara esse valor com quanto o contrato permitia cobrar e aponta a diferença.

A regra cadastrada e sempre um teto, nunca um valor exato. Cobrar menos que o teto e legitimo — apenas o que passa dele e indevido.

Esse detalhe e a chave para ler o relatorio. A coluna VALOR do extrato ja e a coparticipação cobrada, não o preço do procedimento. Por isso a coluna Valor a Cobrar significa o maximo permitido para aquela linha, e a diferenca entre as duas e o que deve ser contestado.

De onde vem cada informação

  • Extrato SAMP (CSV): o que foi cobrado — beneficiario, procedimento, valor, data, prestador.
  • ERP UP Health: quem e o beneficiario — grupo gerencial, contrato e se e titular ou dependente. E a fonte de verdade do vinculo.
  • Cadastros do sistema: o que o contrato permite cobrar.

Como cada linha e avaliada

  1. Identifica o beneficiario no ERP. Sem isso nao ha grupo, contrato nem vinculo — a linha vira pendente e para aqui.
  2. Encontra a regra aplicavel, do alvo mais especifico para o mais geral: beneficiario, contrato, grupo gerencial.
  3. Traduz o procedimento em grupo pelo De/Para.
  4. Verifica isencao por prazo e prazo de utilização, que anulam a cobrança independentemente da matriz.
  5. Busca a celula do grupo/vinculo/rede e calcula o teto permitido.
  6. Aplica o teto mensal, se houver e o grupo nao estiver nas exceções.
  7. Compara o cobrado com o permitido e atribui o status.
Sobre regras percentuais

O extrato não informa o preço do procedimento, apenas o valor cobrado. Por isso, em regras de percentual, o sistema valida o limitador — que é o que o informe garante ao beneficiario — e não recalcula o percentual.

Os cadastros que sustentam tudo

Sem estes dois cadastros o sistema nao tem como conferir nada — e a cobrançaa passa como PADRÃO, sem verificação.

De/Para — a tradução do extrato

O extrato traz codigos crus. O De/Para os traduz para as categorias que os informes de produto usam:

  • Procedimentos: cada codigo TUSS vira um dos 8 grupos (consulta eletiva, pronto-socorro, exames, terapias, internação).
  • Tipo de Plano: cada codigo de plano vira Estadual, Regional ou Nacional.

Se um codigo de procedimento nao estiver no De/Para, o sistema marca a linha como pendente em vez de adivinhar o grupo.

Regras — a tabela de coparticipação

E a transcrição do informe de produto do contrato. Cada regra e uma matriz: os 8 grupos de procedimento nas linhas, titular e dependente nas colunas.

ProcedimentoTitularDependente
1 · Consulta eletivaIsentoAte R$ 20,00
2 · Consulta em pronto-socorroAte R$ 50,00Ate R$ 50,00
3 · Exames simplesIsento30% limitado a R$ 40,00
8 · InternaçãoIsentoIsento

Cada celula aceita tres tipos: Isento (não pode haver cobrança), Ate valor fixo (pode cobrar ate aquele valor) ou % com limitador (percentual, limitado a um teto).

Onde a regra se aplica

Cada regra tem um alvo, e o mais especifico vence:

  • Grupo Gerencial — vale para todos os contratos do sindicato/entidade. Aceita varios grupos na mesma regra.
  • Contrato — vale para uma empresa especifica e sobrepoe a regra do grupo.
  • Beneficiario — vale para uma pessoa (liminar judicial, acordo individual) e tem prioridade maxima.

Grupos e contratos sao buscados diretamente no ERP, entao nao ha cadastro paralelo a manter.

Ajustes alem da matriz

  • Teto mensal: limite acumulado por beneficiario ou familia no mes. Aceita grupos de exceção — ex.: teto de R$ 250,00 exceto terapias do grupo 3.
  • Isencao por prazo: carencia contratual, como isenção nos 12 meses a partir de uma data.
  • Prazo de utilização: atendimentos antigos demais são recusados. Ha um parametro global (padrao 180 dias) aplicado a todos os grupos, editavel em Regras → Parametros gerais; uma regra pode definir um prazo proprio para um contrato especifico, que sobrescreve o global.
  • Variação por rede: quando propria, credenciada e satelite tem valores diferentes, cada uma ganha sua camada; as demais seguem a camada padrao.

O fluxo mensal

  1. Upload

    Envie os arquivos CSV do extrato da SAMP. Varios arquivos da mesma competencia podem ser enviados juntos — o sistema consolida.

  2. Processar

    Escolha a competencia e execute. O sistema le os extratos, busca cada beneficiario no ERP, aplica as regras e gera os arquivos de saida.

  3. Resultado

    Mostra o resumo e disponibiliza os dois arquivos: o relatorio completo em XLSX para conferencia e o arquivo de importacao em CSV para o ERP.

    O arquivo de importação contem apenas as linhas aprovadas para cobrança — status Valido e Parcial, este ultimo ja com o valor corrigido.

  4. Historico

    Consulta os processamentos anteriores, com totais e data de execução.

Ordem importa

Cadastre as regras antes de processar a competencia. Regras criadas depois so valem em um novo processamento.

Entendendo o relatorio

O arquivo RELATORIO_COPART_MM_AAAA.xlsx tem cinco abas: um resumo e quatro analiticos separados por situacao.

Resumo

Os totais da competencia (valor bruto, a cobrar, indevido), a distribuicao por status e os motivos das indevidas — quais regras concentram mais dinheiro a contestar, tudo numa aba so.

Analitico Geral

Todas as linhas do extrato com as colunas originais da SAMP mais as do sistema: Regra Aplicada, Valor a Cobrar (o maximo permitido), Status, Motivo, Significado e Vai para Importacao?. Compare a coluna VALOR com Valor a Cobrar:

VALOR (cobrado)Valor a Cobrar (permitido)Leitura
22,0022,00Dentro do teto, cobrança correta.
38,6730,00Excedente de R$ 8,67 a contestar.
44,000,00Grupo isento — cobrança integralmente indevida.

Analitico Criticado

So os registros INDEVIDO — as cobrancas que nao deveriam existir. E a lista de contestacao.

Analitico Pendente

Registros PARCIAL e PENDENTE: o que foi cobrado a maior (excedente a contestar) e o que o sistema nao conseguiu conferir (falta cadastro). Fila de analise manual.

Analitico Liberado

So os registros VALIDO — cobrancas dentro do permitido, que seguem para a importacao sem ressalva.

Status e regras aplicadas

Os quatro status

StatusSignificadoVai para a importação?
VALIDOCobrança dentro do permitido.Sim
PARCIALCobrado acima do teto; o excedente e indevido.Sim, com valor corrigido
INDEVIDONão deveria haver cobrança.Não — valor a contestar
PENDENTENão foi possivel conferir.Não — exige apuração

Regra aplicada

CodigoStatusSignificado
MATRIZ_VALOR_FIXOVALIDO PARCIALComparado com o teto em reais da matriz.
MATRIZ_PERCENTUALVALIDO PARCIALComparado com o limitador da regra percentual.
MATRIZ_ISENTOINDEVIDOO grupo e isento para esse vinculo — nao cabia cobrança.
VALOR_ZEROINDEVIDOUtilizacao recebida com valor R$ 0,00.
QUANTIDADE_ZEROINDEVIDOUtilizacao recebida com quantidade igual a zero.
ISENCAO_PRAZOINDEVIDOAtendimento dentro da carencia contratual de isenção.
FORA_PRAZO_UTILIZACAOINDEVIDOAtendimento alem do prazo maximo de utilizacao (parametro global padrao 180 dias, ou o prazo da regra do contrato).
BENEFICIARIO_NAO_ENCONTRADO_ERPPENDENTECodigo nao localizado no ERP. Sem vinculo, não ha regra a aplicar.
PROCEDIMENTO_SEM_GRUPOPENDENTECodigo do procedimento ausente no De/Para.
SEM_CELULA_MATRIZPENDENTEA regra existe, mas nao preenche esse grupo para esse vinculo.
SEM_CONTRATOPENDENTELinha do extrato sem codigo de contrato.
PADRAOVALIDONenhuma regra cadastrada alcanca essa linha; o valor passa como esta.
Atenção ao PADRÃO

Muitas linhas em PADRÃO nao significam que a cobrança esta correta — significam que nao havia regra para conferi-la. Enquanto o cadastro de regras não cobrir o contrato, essas linhas passam sem verificacao.

Situações que pedem atenção

SintomaCausa provavelO que fazer
Muitas linhas em PADRÃONâo ha regra cadastrada para o grupo ou contrato.Cadastrar a tabela do informe de produto em Regras.
PROCEDIMENTO_SEM_GRUPOCodigo novo, ainda não classificado.Incluir o codigo em De/Para → Procedimentos, com grupo e classificação.
BENEFICIARIO_NAO_ENCONTRADO_ERPCodigo incorreto no extrato ou beneficiario ausente na base.Conferir o codigo com a SAMP. Beneficiarios ja excluidos sao encontrados normalmente — o sistema nao filtra por situacao.
SEM_CELULA_MATRIZA matriz da regra ficou incompleta.Abrir a regra e preencher o grupo faltante para titular e dependente.
Valores da regra desatualizadosReajuste anual dos limitadores.Atualizar a matriz e usar a vigencia para preservar o historico.

Boas praticas

  • Cadastre as regras antes de processar a competencia — regras criadas depois so valem em um novo processamento.
  • Trate a aba Pendentes como fila de trabalho: cada item resolvido melhora o mes seguinte.
  • Ao transcrever um informe, confira se o valor e do titular ou do dependente. Trocar as colunas inverte toda a conferencia.
  • Use a vigencia em vez de sobrescrever uma regra: reprocessar meses anteriores continua correto.